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Viroses


Os vírus não pertencem a nenhum reino específico são estudados como um caso à parte. São parasitas intracelulares obrigatórios e somente vistos na microscopia eletrônica. Não apresentam constituição celular e sim apenas uma cápsula protéica e um ácido nucléico: o DNA ou RNA. Muitas viroses atacam vegetais e animais. Em humanos, a maioria das viroses ocorre na infância e são de cura espontânea. As principais são:

Gripe e resfriado comum - Embora causados por vírus diferentes, seus sintomas são semelhantes: coriza, obstrução nasal, tosse e espirro; a febre geralmente só aparece nos casos de gripe. Ambas as doenças são transmitidas por gotículas eliminadas pelas vias respiratórias. Recomenda-se apenas repouso, boa alimentação, ingestão de uma grande quantidade de líquidos e se necessário, anti-térmicos e descongestionantes. Se os sintomas persistirem, por mais de uma semana é necessário consultar um médico.

Sarampo, catapora, rubéola e caxumba - Estas doenças também são transmitidas por saliva, gotículas eliminadas pela tosse por exemplo, atacando geralmente crianças. O doente deve ficar de cama, em isolamento e receber boa alimentação. Deve ficar também sob orientação médica, para ser atendido prontamente no caso de infecções bacterianas. A rubéola é perigosa quando contraída por mulheres grávidas, pois o vírus pode provocar anomalias no embrião (catarata, surdo-mudez e doenças cardíacas, entre outras).

Poliomielite - Embora na maioria das pessoas essa virose cause apenas febre, mal estar, em alguns indivíduos, ela pode atacar o sistema nervoso, provocando paralisia. Uma vez instalada a doença, não há um procedimento específico para curá-la, sendo feito apenas um tratamento fisioterápico nos casos em que ocorre a paralisia, visando melhorar a condição muscular. Assim sendo, para evitar tal doença, é muito importante que os pais vacinem os seus filhos na época recomendada pelo médico.

Febre Amarela - É causada por um vírus transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, provocando febre, vômito e lesões no fígado. A profilaxia é feita através do combate ao mosquito e da vacinação.

Raiva ou hidrofilia - Essa doença, quase sempre fatal, ataca o sistema nervoso. É transmitida por animais domésticos, principalmente o cão, sendo por isso obrigatória a vacinação e o recolhimento dos animais soltos na rua. Quando uma pessoa é mordida por qualquer animal, deve lavar várias vezes o local da ferida com água e sabão e aplicar um desinfetante. Se houver suspeita que o animal está raivoso, procurar urgentemente o hospital mais próximo o soro e vacina anti-rábicos. Deve-se também exigir que o proprietário apresente o atestado de vacinação do animal.

Hepatite a Vírus - É uma inflamação do fígado que pode ser causada também por outros parasitas ou substâncias químicas. A transmissão ocorre por água e alimento contaminados, principalmente quando há falta de instalações sanitárias adequadas, por transfusões de sangue contaminados, por seringas e agulhas de injeção mal esterilizadas. A evolução costuma ser benigna, mas a presença do médico é necessária e o doente deve ficar isolado, em repouso com boa alimentação.

Dengue - Também transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. Os principais sintomas são: febre alta durante 3 dias, dores no corpo e nos olhos, cansaço e falta de apetite, podendo haver também erupções na pele semelhante ao sarampo. A dengue não tem tratamento específico, o doente deve ficar de repouso, ingerir muitos líquidos e tomar medicamentos para a dor e febre (que não contenham Ácido Acetil Salicílico). A prevenção é a mesma para a febre amarela. Quem já teve dengue, mesmo que de forma assintomática, ou é portador de doenças crônicas, como diabete, a artrite reumatóide ou o lupus, está sujeito a contrair a Dengue Hemorrágica. Ela é causada por outro vírus e começa como a dengue porém depois que a fase febril acaba, os sintomas se agravam, ocorrendo queda da pressão arterial, hemorragias na pele, intestino e gengivas, ocorre o aumento do tamanho do fígado. Caso não haja assistência médica, a doença pode levar o paciente à morte em 10% dos casos.

AIDS - A síndrome da imunodeficiência adquirida é causada pelo vírus HIV ou vírus da imunodeficiência humana, que ataca células do sistema imunológico, responsável pelo reconhecimento e combate dos agentes estranhos (bactérias, vírus, etc.) que invadem o organismo. A principal célula atacada é o linfócito T4 (ou CD4). Devido a deficiência do sistema imunológico, os aidéticos, estão sujeitos a infecções por germes chamados oportunistas, que não causam problemas à pessoas com saúde normal. Além disso, são mais propensos a desenvolver alguns tipos raros de câncer como o sarcoma de Kaposi. Essas infecções terminam por debilitar a saúde do paciente e até mesmo levá-lo a morte. Ainda não há cura ou vacina para a AIDS. Nem todas as pessoas que contraem o vírus HIV, desenvolvem a doença, ela pode aparecer de forma assintomática. Contudo, o portador assintomático pode transmitir a doença para outras pessoas através do contato por sangue, sêmen ou secreções vaginais. Isso ocorre pelo ato sexual, pela recepção de sangue contaminado, pelo uso de seringas ou agulhas contaminadas, de mãe para filho durante a vida uterina ou na hora do parto, ou ainda por transplante de órgãos. Para evitar o contágio, deve se usar a camisinha, não utilizar seringas ou agulhas não esterilizadas e, se precisar de sangue ou fatores do plasma, certifique-se que procede de bancos de sangue que fazem o teste da AIDS. O grupo de risco inclui: homossexuais, bissexuais, usuários de drogas injetáveis e pessoas que necessitam de transfusões de sangue ou fatores do plasma, como os hemofílicos.

Partículas do vírus da Dengue Vírus Ebola Vírus da Gripe Aviária

Vírus da Hepatite C Partículas do vírus HIV (AIDS) Vírus do sarampo


Viroses emergentes

As viroses emergentes preocupam as autoridades sanitárias de todo o mundo. Fruto de alterações no ecossistema e dos comportamentos econômicos, sociais e culturais do homem, estas viroses surgem como importante problema de saúde pública tanto nas zonas rurais como nas zonas urbanas. O exemplo mais clássico de uma virose emergente, já hoje consolidado na humanidade, é a infecção humana pelo vírus HIV (AIDS) que atualmente atinge praticamente todos os territórios. Entre as viroses emergentes as que guardam especial preocupação são aquelas associadas com as febres hemorrágicas dado o seu caráter comumente letal e a capacidade de disseminação. A seguir são apresentadas duas viroses que causam febres hemorrágicas:

Hantaviroses - Hantaviroses são enfermidades agudas que podem se apresentar sobre as formas de Febre Hemorrágica com Síndrone Renal (HFRS) e Síndrone Pulmonar por Hantavírus (HPS), sendo a segunda a única forma encontrada nas Américas. A enfermidade não é específica de nenhum grupo étnico, se comporta de forma estacional coincidindo com a presença e o maior número de roedores portadores do vírus.

Febre Hemorrágica pelo Vírus EBOLA - O vírus EBOLA foi isolado pela primeira vez em 1976 a partir de casos humanos de uma epidemia de febre hemorrágica que ocorreu em vilas do Noroeste do Zaire, próximo ao rio Ebola. Ele é responsável por um quadro de febre hemorrágica extremamente letal, pois o vírus apresenta tropismo pelas células hepáticas e do sistema retículo-endotelial. Até o presente, 4 epidemias de febre hemorrágica produzida pelo Ebola entre seres humanos são conhecidas: as duas primeiras em 1976, no Zaire e no Oeste do Sudão, resultando em mais de 550 casos e 340 mortes, a terceira em 1979 no Sudão foi menor com 34 casos e 22 óbitos e a quarta em 1996 no Zaire.

•  Agente etiológico: o vírus Ebola é um vírus RNA, da família Filoviridae e do gênero Filovirus. Este gênero possui quatro vírus que acometem o homem: o Marburg e três vírus Ebola - Ebola Zaires, Ebola Sudão e Ebola Reston. Os três vírus ebola possuem pequenas diferenças sorológicas e diferentes seqüências de bases nos seus RNAs. Este gênero pertence à ordem Mononegavirales, tendo conexão filogenética com os paramixovirus (cachumba, sarampo, parainfluenza) e rabdovirus (raiva).

• Reservatório: desconhecido até o presente.

• Modo de transmissão: as formas principais de transmissão são: seringas e agulhas reutilizadas, pessoa a pessoa através de contato íntimo com doentes graves, contato sexual e casos secundários foram observados entre profissionais de saúde e membros da família que cuidavam de doentes. Contato com indivíduos infectados mas que apresentam poucos ou nenhum sintoma, isto é, que não apresentam a forma hemorrágica, parece não resultar em transmissão. O mesmo se pode afirmar para pacientes em fase de recuperação, embora nestes casos tenha possibilidade de transmissão sexual nesta fase. Nos EUA foi observada uma epizootia entre macacos importados das Filipinas em 1989 (Ebola Reston), cujo o modo de transmissão foi por via respiratória, ocasião em que alguns tratadores dos animais foram infectados de forma assintomática.

• Período de incubação: é de 5 a 7 dias quando a transmissão foi parenteral e de 6 a 12 dias quando a transmissão foi pessoa a pessoa.

• Suscetibilidade e Imunidade: inquéritos sorológicos em homem indicam infectados em vários países da África Central e também em Madagascar. Um estudo na República Centro Africana encontrou 17,6% de infectados na região de Lobaye. Entre os homens de 21 a 40 anos, no grupo Aka Pygmi, que é um grupo caçador e coletor, esta prevalência era de 37,5% e entre os Monzombo e Mbati, que praticam agricultura de subsistência na mesma região era de 13,2%. Conclusões: grande atividade viral entre os homens, maior risco para aqueles com maior contato com a floresta, existência de formas leves da doença(se a infecção tivesse 90% de letalidade dificilmente seria encontrada prevalência de infecção alta).

• Taxa de ataque e letalidade: foi de 81% em pessoas diretamente envolvidas com cuidados de enfermagem nos pacientes hospitalizados sem os devidos cuidados universais de proteção. Foi de 21% entre as pessoas que apenas entraram em contato com pacientes sem nenhuma proteção. Nos períodos epidêmicos e de surtos a taxa de letalidade variou de 50 a 90%.

Aspectos Clínicos

O início é súbito com febre alta, calafrios, dor de cabeça, anorexia, náusea, dor abdominal, dor de garganta e prostração profunda. Em alguns casos entre o quinto e o sétimo dia de doença, aparece exantema de tronco, anunciando manifestações hemorrágicas: conjuntivite hemorrágica, úlceras sangrentas em lábios e boca, sangramento gengival, hematêmase e melena. Nas epidemias observadas, todos os casos com forma hemorrágica evoluíram para morte.

Na epidemia do Sudão 100% teve febre elevada e cefaléia intensa, 83% dor torácica, 81% diarréia, 59% vômitos, dor de garganta 63%, exantema ou descamação 52%, sangramento 71%, sendo melena 59%. Nos pacientes que morreram foi observado melena em 91% e naqueles que sobreviveram em 48%.

• Diagnóstico diferencial: sobretudo com doença meningocócica, leptospirose, malária, febre amarela, outras febres hemorrágicas, hepatites fulminantes, peste septicêmica, septicemia e febre tifóide.

• Fisiopatologia: a fase inicial de intensa viremia nos órgãos alvo, seguida de manifestações com reduzida atividade inflamatória. A síndrome hemorrágica nessa doença permanece ainda não completamente esclarecida. Observa-se no entanto, aumento da permeabilidade capilar, provavelmente induzida por disfunção da célula endotelial levando a efusões que, juntamente com as disfunções plaquetárias e plaquetopemia, ocasionam o sangramento.

• Exames inespecíficos: o leucograma revela leucopenia com linfocitopenia nas fases iniciais e leucocitose com neutrofilia nas fases avançadas. As plaquetas comumente estão diminuídas. Observa-se ainda tempo de protrombina prolongado e aumento de enzimas hepáticas. Os níveis da uréia estão aumentados. Os níveis de proteínas e potássio encontram-se baixos. Pode ocorrer proteinúria.

• Patologia: as alterações patológicas incluem hemorragias de pele, mucosas (estômago e intestinos) e vísceras. Observa-se também edema em baço, rins, linfonodos e especialmente no encéfalo.

• Isolamento viral: é feito através de cultivos e células VERO (células de rim de macaco verde africano). Recomenda-se que deva ser feito apenas em laboratórios de referência internacional, credenciados pela OMS.

• Detecção de antígenos e genoma viral: pode ser feito em tecidos formolizados através das provas de hibridização in situ e imunohistoquímica. O genoma viral pode ser feito através do PCR.

• Provas sorológicas: estão indicadas as provas MAC ELISA, imunofluorescência indireta (muitos falsos positivos) e radioimunoensaio, já que não há reatividade cruzada entre o EBOLA e o Marburg. A confirmação dessas provas, quando necessária, deve ser feita através dos testes de radioimunoprecipitação e Western blot.

Tratamento - O tratamento deve ser feito com paciente internado e em condições de isolamento. O desconhecimento da fisiopatogenia inviabiliza a adoção de qualquer tratamento padronizado. Ademais, não há disponibilidade, até o momento, de antivirais. Há tentativas em andamento. Prostaciclina apresentou ação experimental em macacos mas precisa ser ainda avaliada e a ribaviirna não apresentou nenhuma ação específica.

O plasma hiperimune já foi usado no passado e se disponível, pode ser aceitável. O mesmo se aplica ao interferon. O tratamento, portanto, fundamenta-se em medidas de sustentação, e reposição que se façam necessárias de acordo com o quadro clínico. A heparina não deve ser usada na vigência de coagulação intravascular disseminada.

Medidas de Controle

• Vacinas: não existem vacinas para o Ebola. Em revisão bibliográfica realizada encontrou-se alguns estudos russos com imunização de macacos e uso de soro específico.

• Medidas de vigilância sanitária: devem ser adotadas medidas rigorosas em portos e aeroportos de meios de transportes oriundos de regiões ou países que estiverem sofrendo epidemias ou surtos de Ebola. Na vigência de epidemias numa região, protocolos sanitários devem ser adotados no sentido do exercício de quarentenas e barreiras sanitárias lógicas e que não afetem desnecessariamente as atividades sociais e econômicas.

• Isolamento do doente: as pessoas doentes devem ser isoladas pela equipe do hospital através de um método chamado "barreira técnica", que inclui as seguintes medidas:

1) médicos e enfermeiros vestem paramentos, máscaras, luvas e proteção especial quando cuidam dos pacientes;

2) as visitas aos pacientes são restritas;

3) materiais descartáveis são removidos do quarto e queimados depois do uso;

4) todo material reutilizável é esterilizado antes da reutilização e uma vez que o vírus é facilmente destruído por desinfetantes, toda a área deve ser limpa com uma solução desinfetante.

Agente Etiológio - São designados de hantavírus os agentes etiológicos do agravo que pertencem a família Buyanviridae

Reservatórios - Os roedores, especialmente os silvestres, são os principais reservatórios dos Hantavírus e cada espécie parece ter tropismo por determinado tipo.

No roedor, a infecção pelo Hantavírus aparentemente não é letal e pode levá-lo ao estado de reservatório do vírus por toda a vida. Nesses animais, os Hantavírus são isolados principalmente nos pulmões e rins, apesar da presença de anticorpos séricos, sendo eliminados em grande quantidade na saliva, urina e fezes durante longo período, todavia, a duração e o período máximo de infectividade são desconhecidos.

Espécies de Hantavírus, enfermidades que causam, principais reservatórios e sua distribuição geográfica

ESPÉCIES ENFERMIDADE RESERVATÓRIO PRINCIPAL DISTRIBUIÇÃO DO VÍRUS  DISTRIBUIÇÃO DO RESERVATÓRIO
Hantaan (HTN) FHSR* Apodemus agrarius China, Rússia, Coréia Europa Central, ao sul de Trácia, e as montanhas Tien Shan. Do rio Amur através da Coréia até a China.
Tailândia (China) FHSR Apodemus flavicollis Balcãs Inglaterra e Gales, desde a Espanha, França e sul da Escandinávia, através da Rússia Européia até os Urais. Desde Itália aos Balcãs, Síria, Líbano e Israel.
Seul (SEQ) FHRS Rattus norvegicus Mundial Ao redor do Mundo
Puumala (PUU) FHSR Clethrionomys glareolus Europa, Rússia, Escandinávia Desde a França a Escandinávia até o Lago Baikal. Sul da Espanha, Itália, Balcãs, Turquia, até o Saara. Grã- Bretanha, Irlanda.
Sin Nombre (SN) SPH** Peromyscus maniculatus EUA, Canadá, México Desde o Alaska ao Canadá, parede continental do EUA, excluindo o sudoeste e leste da baixa Califórnia, Oaxaca no México.
New York (NY) SPH Peromyscus leucopus EUA Parte central do EUA, Alberta, Ontário, Quebec, Nova Escócia, Canadá. Do Caribe até a Península de Yucatán no México.
Black Creek Canal (BCC) SPH Sigmodon hispidus EUA Nebraska, Virgínia, Península da Flórida, México, América Central (Panamá), Sul da América, (Norte da Colômbia e Venezuela).
Bayou (BAY) SPH Oligoryzomys palustris EUA Do Kansas ao Texas, New Jersey a Península da Flórida.
Andes (AND) SPH Oligoryzomys longicaudatus Calomys laucha Argentina Chile e Argentina até os 50o latitude sul.
Por Nombrarlo SPH Calomys laucha Paraguai Argentina, Uruguai, Paraguai, Brasil.
Rio Mamore (RIOM) Não reportado em humanos Oligoryzomys Microtis Bolívia Brasil, entre os rios Solimões e Amazonas, continuando nas terras baixas do Peru, Bolívia, Paraguai e Argentina.
Punchana (1) (2) Não reportado em humanos Oryzomys sp Peru Loretu, Peru
Caño Delgativo Não reportado em humanos Sigmodon alsoni Venezuela Venezuela


* FHSR: Febre hemorrágica com síndrome renal

* SPH: Sindrome pulmonar por hantavírus

Modos de Transmissão - A infecção humana ocorre mais freqüentemente pela inalação de aerossóis formados a partir de secreções e excreções dos reservatórios(roedores) de Hantavírus. Outras formas de transmissão para a espécie humana foram também descritas:

a) ingestão de alimentos e água contaminados;
b) percutânea, por meio de escoriações cutâneas e mordeduras de roedor;
c) contato do vírus com mucosa, por exemplo, a conjuntival;
d) acidentalmente, em trabalhadores e visitantes de biotérios e laboratórios.

Mais recentemente, há evidências da possibilidade de transmissão inter-humana. Na Argentina, Cantoni e cols.(1997) verificaram durante um surto de hantavírus, na província de rio Negro, que os profissionais da área de saúde apresentaram risco maior do que o observado na população em geral. A hipótese de transmissão pessoa a pessoa em casos de síndrome pulmonar por Hantavírus descritos por Cantoni et cols(1997) direcionam a revisão das medidas de precaução e biossegurança no atendimento destes pacientes e manuseio de espécimes biológicas.

Período de Incubação - O período de incubação da doença provocada por Hantavirus varia de 12 a 16 dias com uma variação de 05 a 42 dias.

Período de Transmissibilidade - Até o momento é desconhecido

Susceptibilidade e Imunidade - Ao que parece, as pessoas sem dados sorológicos de infecção passada são uniformemente susceptíveis. Não existem relatos na literatura de reinfecção em humanos.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade - A Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (HFRS) tem a distribuição na Europa e Ásia onde na China ocorrem de 40.000 a 100.000 casos por ano. Na Coréia do Sul tem ocorrido uma média de 1.000 casos por ano. Possui uma letalidade variável com média de 5% na Ásia e um pouco maior nas Ilhas Balcãs.

A forma respiratória da doença (HPS) com grande letalidade, identificada em junho de 1993 na região sudoeste dos Estados Unidos e, posteriormente, observada em outros 21 estados daquele país levou ao isolamento de outros Hantavírus como o Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou e New York. Desta forma, a Síndrome Pulmonar por Hantavírus passou a ser reconhecida em outros países e possibilitou o isolamento de novas espécies.

No Brasil os 3 primeiros casos clínicos de Síndrome Pulmonar por Hantavírus foram identificados no Estado de São Paulo, no Município de Juquitiba, em 1993. Outros sete casos foram registrados: um no Estado de Mato Grosso na cidade de Castelo dos Sonhos e outros seis no estado de São Paulo, nas cidades de Araraquara e Franca, ambos em 1996; um em Tupi Paulista e um em Nova Guataporanga, dois casos em Guariba, em 1998.

Casos de Síndrome Pulmonar por Hantavírus diagnosticados nas Américas até abril de 1998.

PAÍS CASOS
Argentina 150
Brasil 10
Chile 27
Canadá (até julho/97 13
EUA (até julho/97) 162
Uruguai 03


A Letalidade na Argentina gira em torno de 30 % dos casos, enquanto no Brasil dos 10 casos que ocorreram no período, 9 foram a óbito.

Aspectos Clínicos
Síndrome Pulmonar por Hantavírus (HPS)

Descrição - febre, mialgias, dor abdominal, vômitos e cefaléia; seguidas de tosse produtiva, dispnéia, taquipnéia, taquicardia, hipertensão, hipoxemia arterial, acidose metabólica e edema pulmonar não cardiogênico. O paciente evolui para insuficiência respiratória aguda e choque circulatório.

Diagnóstico Diferencial - septicemias, leptospirose, viroses respiratórias, pneumonias atípicas (Legionella, Mycoplasma, Clamydia), histoplasmose pulmonar e pneumocitose.

Complicações: insuficiência respiratória aguda e choque circulatório.

Tratamento: desde o início do quadro respiratório, estão indicados medidas gerais de suporte clínico, inclusive com assistência em unidade de terapia intensiva nos casos mais graves.

Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (HFRS)

Descrição - febre, cefaléia, mialgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, rubor facial, petéquias e hemorragia conjuntival, seguida de hipotensão, taquicardía, oligúria e hemorragias severas, evoluindo para um quadro de poliúria que antecipa o início da recuperação, na maioria dos casos.

Diagnóstico diferencial - é importante, em nosso meio, lembrar de doenças que cursam com febre hemorrágica como malária grave, leptospirose, septicemia (Gram negativo), hepatite B, intoxicações exógenas, dengue hemorrágico e febre amarela.

Tratamento - na HFRS, as medidas de suporte e observação são fundamentais no tratamento dos paciente. Recomenda-se as seguintes medidas: isolamento dos pacientes com proteção de barreiras (avental, luvas e máscaras); evitar sobrecarga hídrica nos estágios iniciais, manter o aporte de fluidos adequado para repor perda na fase de poliúria, controle da hipotensão com expansores de volume e vasopressores nos casos graves, monitorização do estado hidroeletrolítico e ácido-básico e diálise peritoneal ou hemodiálise no tratamento da insuficiência renal.

Diagnóstico Laboratorial - Para os dois tipos de Hantaviroses, o diagnóstico faz-se através de Imunofluorescência, Elisa e Soroneutralização. A confirmação se dá através de PCR e Imunohistoquímica de órgãos positivos.

Vigilância Epidemiológica da HPS - Os principais objetivos da Vigilância Epidemiológica da HPS são:

- manter um sistema sentinela que permita atuar no sistema de saúde, com informação sistematizada, ágil e nos locais adequados;
- conhecer os indicadores epidemiológicos e fatores de risco associados à doença, a fim de direcionar ações adequadas de controle;
- estimular e direcionar ações de investigação epidemiológica visando um melhor conhecimento epidemiológico da doença e introduzir medidas de prevenção.

Notificação - Todos os casos suspeitos devem ser notificados.

Definição de caso de HPS

Caso suspeito - paciente previamente sadio com histórico de síndrome gripal: febre acima de 38°C, mialgias, calafrios, grande astenia, sede e cefaléia, acompanhados de sintomas e sinais de insuficiência respiratória aguda de etiologia não determinada ou edema pulmonar não cardiogênico, na primeira semana da doença. Na fase cardiopulmonar, os dados clínicos associados a achados laboratoriais, como leucocitose com desvio à esquerda, trombocitopenia, hematócrito elevado, infiltrados pulmonares intersticiais e aumento de desidrogenase láctica (DHL) podem levar à suspeita de HPS.

Caso confirmado - paciente com as características clínica do suspeito e laboratório específico de confirmação por Elisa (IgM em soro ou soroconversão por IgG), ou PCR positivo ou Imunohistoquímica de órgãos positivo.

Busca de Casos

Passiva - baseando-se na notificação dos casos, necessitando de capacitação prévia dos profissionais que atuam na ponta, principalmente em áreas rurais, para fins de diagnóstico precoce e manejo inicial adequado dos casos.

Ativa - subseqüente à notificação de casos, dar-se-á início à busca ativa de mais casos junto à população de risco, identificação de reservatórios, identificação do vírus causal e outros estudos que se fizerem necessários.

Investigação Epidemiológica

A investigação epidemiológica deverá ser realizada de forma clara e objetiva, incluindo o preenchimento de uma ficha epidemiológica para cada caso suspeito, devendo compreender os seguintes aspectos:

1. Investigação clínica e/ou laboratorial de todos os casos, para confirmação diagnóstica;

2. Determinação da provável forma e local de contágio, sendo importante pesquisar:
- os fatores de risco e o provável reservatório do vírus;
- condições propícias à proliferação de roedores nos locais de trabalho ou moradia;
- atividades em áreas potencialmente contaminadas.

Deverá ser feito o mapeamento de todos os casos para se precisar a distribuição espacial e geográfica da doença (onde está ocorrendo), determinando-se, assim, as áreas onde se procederão às ações de controle.

Conduta frente ao caso

O estudo dos reservatórios se dará a partir da notificação do caso em uma determinada área, com amostras de roedores para o estudo de seu potencial zoonótico.

- Limpeza e desinfecção dos locais onde tenham sido diagnosticados casos de Hantavírus.

As ações de limpeza e desinfecção da casa do paciente deverão ser realizadas concomitantemente às atividades de captura e desratização dos locais de foco.

Será enviado ao local, uma equipe técnica operacional do Serviço de Controle de Zoonoses do Município afetado, formada por um técnico em epidemiologia e 1 a 3 agentes de saúde em controle de roedores treinados para melhor investigar e proceder as devidas ações.

A família do paciente deverá ser aconselhada a mudar-se temporariamente para que ocorram as ações necessárias à limpeza e desinfecção local.

A equipe técnica em controle de roedores procederá a inspeção técnica na busca de sinais de roedores e captura sistemática na casa e nos arredores, registrando na Ficha de Inspeção de Roedores utilizada par tal fim.

Além de efetuar a investigação epidemiológica do caso, o técnico associará a história clínica detalhada às informações obtidas da inspeção técnica de campo. Depois da captura em armadilhas, devem-se abrir as portas e janelas da casa por 30 minutos, antes de entrar. Realizar a limpeza do local e, se necessário, aplicar raticidas. Os moradores da região deverão ser informados quanto às atividades realizadas e sobre a importância de procederem ações de antiratização necessárias para se manter a área livre da presença de roedores.

Deve-se proceder a desinfecção local utilizando desinfetantes, usando luvas e botas de borracha, aventais, respirador com filtro. Deve-se, também, eliminar todas as fontes de alimento e água que possam estar contaminadas no interior da casa.

A equipe dará instruções para que se realize o desmatamento ao redor de 30m do local, assim que as atividades de captura de roedores já tenham sido finalizadas. Orientará também, sobre a plantação e cultivo de hortas e hortaliças com pelo menos 30 m de distância da casa.

A desratização deverá ser feita quando houver a confirmação do caso, por técnicos capacitados para tal, e deve-se, também, colocar raticidas em habitações que irão permanecer fechadas por longo período, evitando-se o crescimento de novas colônias de roedores no interior desses locais.

A equipe fornecerá orientações sobre todos os procedimentos de vedação das habitações do local, evitando-se o ingresso de roedores para o interior das mesmas. Essas medidas deverão ser periodicamente avaliadas pela equipe técnica responsável.

As áreas onde ocorreram captura de roedores, vem como desratizações e a limpeza das habitações devem ser inspecionadas e repassadas periodicamente por um período de dois anos, no mínimo.

Medidas de Controle - As medidas de prevenção e controle devem ser baseadas em manejo ambiental, através principalmente de práticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente, saneamento, melhorias de condições de vida e moradia, tornando as habitações e os campos de trabalhos impróprios à instalação e proliferação de roedores (antirratização) associados a desratizações focais, quando necessários.

Controle de Roedores

Mecânico

- Medidas básicas de controle de roedores poderão se obtidas no "Manual de controle de Roedores" do Ministério da Saúde, porém é essencial:
- Eliminar todos os resíduos que possam servir para construção de tocas e ninhos;
- Evitar entulhos e objetos inúteis no interior e ao redor do domicílio através de limpeza diária;
- Armazenar insumos agrícolas e outros objetos em galpões distantes pelo menos 30 metros dos domicílios sobre estrados de 40 cm de altura;
- Armazenar produtos agrícolas (grãos, hortigranjeiros e frutas) em silos ou tulhas situadas a uma distância mínima de 30 metros do domicílio, sobre estrados com 40 cm de altura do piso. O silo ou tuia deverá estar suspenso e a uma altura de 40 cm do solo com escada removível e rateiras dispostas em cada suporte;
- Os produtos armazenados no interior dos domicílios devem ser conservados em recipientes fechados a 40 cm do solo;
- Vedar fendas e outras aberturas superiores a 5 cm para evitar ingressos acidentais de roedores no interior dos domicílios;
- Remover diariamente as sobras dos alimentos de animais domésticos;
- Lixos orgânicos e inorgânicos, caso não exista coleta regular, devem ser enterrados separadamente, respeitando-se uma distância mínima de 30 metros do domicílio;
- O plantio deve sempre obedecer uma distância mínima de 30 metros do domicílio;
- O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientações para o armazenamento em domicílio e em silos de maior porte;
- Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgânicos e inorgânicos devem ser acondicionados em latões com tampa ou em sacos plásticos sobre suporte de aproximadamente 1,5 metros de altura do solo.

Controle Químico - Nas áreas rurais não recomendamos o controle químico de roedores, tendo em vista que as medidas de antirratização geralmente são suficientes. No âmbito urbano, entretanto, a desratização está indicada sempre que ocorrer alta infestação ou a presença de casos diagnosticados em humanos. Outras considerações devem respeitar a situação epidemiológica da região, conforme citado no Manual de Controle de Roedores do Ministério da Saúde.

Precauções com Roedores Silvestres e de Laboratórios - Até que se estabeleça com certeza as espécies de roedores hospedeiros de infecções por Hantavírus, todos os roedores silvestres devem ser manejados como fontes potenciais de infecção. Roedores de laboratórios inoculados ou expostos a sangue, componentes do sangue, tecidos e excretas de roedores silvestres devem ser considerados como potencialmente infectados por Hantavírus. Sejam animais silvestres ou de laboratório que estejam infectados com Hantavírus, há um risco claro de transmissão por aerossol de urina infectada, fezes ou saliva de roedores. Embora não se conheça a participação de ectoparasitas na cadeia de transmissão da doença, conseqüentemente os animais de laboratório que somente estejam expostos a ectoparasitas (pulgas, carrapatos) não necessitam ser tratados como potencialmente infectados por Hantavírus

Medidas de desinfecção nos ambientes de residências potencialmente contaminadas - Considerando-se que os roedores contaminam o ambiente com seus excretas, deve-se tomar precauções quanto a limpeza de ambientes potencialmente contaminados e quando na manipulação de roedores mortos. Deve-se usar desinfetantes como o hipoclorito de sódio a 3%. Na habitações fechadas deve-se realizar a limpeza do piso com um pano umedecido em detergente ou desinfetante, o qual evitará a formação de aerossóis. Os móveis devem ser limpos com pano embebido em detergente ou desinfetante.

Os alimentos e outros materiais com evidências de contaminação devem ser eliminados em bolsa dupla plástica, mas previamente molhados com detergentes e finalmente enterrados a mais de 60 cm da superfície. Durante a manipulação de roedores mortos e objetos ou alimentos contaminados, deve-se utilizar luvas de borracha. Ao terminar o trabalho, deve-se lavá-las antes de retirá-las em uma solução desinfetante ou detergente, e após lavar as mãos com água e sabão.

Controle em grupos de risco - Os grupos de risco são constituídos por pessoas que por sua atividade estão expostas ao contato com roedores ou suas excreções, além dos laboratoristas e bioteristas, os que trabalham em esgoto, os agentes de saúde que atuam no controle de roedores, os portuários, trabalhadores agrícolas e pessoas que acampam ao ar livre.

Medidas de prevenção deverão ser consideradas:

- As habitações que tenham permanecido fechadas por muito tempo, deverão ser ventiladas por pelo menos uma hora. As pessoas que ingressarem em locais fechados, potencialmente contaminados com excretas de roedores, devem fazê-lo com proteção respiratória com máscara ou equipamentos de pressão positiva, com filtros de alta eficiência.

- Os acampamentos; tanto de trabalhadores como de recreação, deve ser realizados em lugares afastados de potenciais focos de contaminação de roedores, como ninhos, escombros, lixões, acúmulos de lenha, palha ou outros materiais. Nestes acampamentos deve-se manter a adequada proteção de alimentos contra roedores, assim como resíduos em recipientes fechados e finalmente enterrados a uma distância maior que 300m do acampamento. A água deve estar protegida em recipientes fechados e ser fervida ou clorada. Se o acampamento for por longo período, devem-se aplicar raticidas como medida complementar.Todos os operadores que atuem na limpeza dos locais afetados devem ser devidamente treinados para desenvolver suas atividades de maneira segura. Uma amostra de soro destes operadores deverá ser colhida antes do início das atividades e estocadas a -20ºC como medida de segurança para garantias trabalhistas.

Lembrar-se que pessoas freqüentemente expostas, seja pelo seu local de moradia como através da manipulação ou contato profissional com roedores, sofrem maior risco de exposição do que a população em geral, devido ao maior tempo e freqüência de exposição. Portanto, todas as medidas de prevenção e proteção individual deverão ser rigorosamente observadas nessas situações.

Gripe Aviária

A gripe aviária é resultado da infecção das aves pelo vírus da influenza, cujas cepas são classificadas ou de baixa ou de alta patogenicidade, de acordo com a capacidade de provocarem doença leve ou grave nesses animais.

Todas as aves são consideradas suscetíveis à infecção, embora algumas espécies sejam mais resistentes que outras. A doença provoca vários sintomas nas aves, os quais variam de uma forma leve até uma doença altamente contagiosa e extremamente fatal que pode resultar em grandes epidemias. Esta é conhecida como “gripe aviária de alta patogenicidade” e se caracteriza por início súbito, sintomas graves e morte rápida, com taxa de mortalidade próxima a 100%.

Quinze subtipos do vírus Influenza infectam as aves. Todos os surtos da forma de maior patogenicidade foram causados pelos subtipos H5 e H7.

Transmissão

A transmissão entre diferentes espécies de aves dá-se por contatos diretos ou indiretos de aves domésticas com aves aquáticas migratórias (principalmente patos selvagens), as quais são reservatórios naturais do vírus e também mais resistentes às infecções, têm sido a principal causa das epidemias. A exposição direta a aves infectadas ou a suas fezes (ou à terra contaminada com fezes) pode resultar na infecção humana.

As aves e as pessoas se infectam por inalação ou ingestão do vírus presente nas fezes e secreções (corrimento nasal, espirro, tosse) das aves infectadas. Ovos contaminados são outra fonte de infecção de galinhas, principalmente nos incubatórios de pintinhos, visto que o vírus pode ficar presente de 3 a 4 dias na casca dos ovos postos por aves contaminadas. Não foi evidenciado transmissão pela ingestão de ovos. A transmissão também se dá pelo contato com ração, água, equipamentos, veículos e roupas contaminadas.

Atenção: O vírus é sensível ao calor (56ºC por 3 horas ou 60ºC por 30 minutos) e desinfetantes comuns, como formalina e compostos iodados. Também pode sobreviver em temperaturas baixas, em esterco contaminado por pelo menos três meses. Na água, o vírus pode sobreviver por até 4 dias à temperatura de 22ºC e mais de 30 dias a 0ºC. Para as formas de alta patogenicidade (H5 e H7), estudos demonstraram que um único grama de esterco contaminado pode conter vírus suficiente para infectar milhões de aves.

Disseminação - A doença pode se espalhar facilmente de uma granja para outra. Um grande número de vírus é eliminado nas fezes das aves, contaminando a terra e o esterco. Os vírus respiratórios, quando inalados, podem propagar-se de ave para ave, causando infecção. Os equipamentos contaminados, veículos, forragem (pasto, alimento), viveiros ou roupas – principalmente sapatos – podem carrear o vírus de uma fazenda para outra. O vírus também pode ser carreado nos pés e corpos de animais, como roedores, que atuam como “vetores mecânicos” para propagar a doença.

As fezes de aves selvagens infectadas podem introduzir o vírus nas aves comerciais e domésticas (de quintais). O risco de que a infecção seja transmitida de aves selvagens para aves domésticas é maior quando as aves domésticas estão livres, compartilham o reservatório de água com as aves selvagens ou usam um reservatório de água que pode tornar-se contaminado por excretas de aves selvagens infectadas. Outra fonte de disseminação são as aves vivas, quando comercializadas em aglomerados sob condições insalubres.

A doença pode propagar-se de um país para outro país por meio do comércio internacional de aves domésticas vivas. Aves migratórias podem carrear o vírus por longas distâncias, como ocorrido anteriormente na difusão internacional da influenza aviária de alta patogenicidade. Aves aquáticas migratórias – principalmente patos selvagens – são o reservatório natural dos vírus da influenza aviária e são mais resistentes à infecção. Eles podem carrear o vírus por grandes distâncias e eliminá-los nas fezes, ainda que desenvolvam apenas doença leve e auto-limitada. No entanto, os patos domésticos são suscetíveis a infecções letais, bem como os perus, os gansos e diversas outras espécies criadas em granjas comerciais ou quintais.

Sintomas - Assim como a gripe humana, causada pelos vírus de influenza humano, os vírus de influenza aviária causam nas aves problemas respiratórios (tosse, espirros, corrimento nasal), fraqueza e complicações como pneumonia. A doença causada pelos subtipos H5 e H7 (classificados como vírus de influenza aviária de alta patogenicidade) podem causar quadros graves da doença, com manifestações neurológicas (dificuldade de locomoção) e outras (edema da crista e barbela, nas juntas, nas pernas, bem como hemorragia nos músculos), resultando na alta mortalidade das aves. Em alguns casos, as aves morrem repentinamente, antes de apresentarem sinais da doença. Nesses casos, a letalidade pode ocorrer em 50 a 80% das aves. Nas galinhas de postura observa-se diminuição na produção de ovos, bem como alterações na casca dos mesmos, deixando-as mais finas.

O tempo de aparecimento dos sintomas após a infecção pelo vírus da influenza depende do subtipo do vírus. Em geral os sintomas aparecem 3 dias após a infecção pelo vírus da influenza, podendo ocorrer a morte da ave. Em alguns casos esse tempo é menor que 24 horas e em outros pode chegar a 14 dias.

Após a infecção, as galinhas eliminam o vírus nas fezes por cerca de 10 dias e as aves silvestres por cerca de 30 dias. Depois desse período, as aves que não morreram pela infecção podem desenvolver imunidade contra a doença. As aves não permanecem portadoras do vírus por toda a vida.

Gripe aviária em humanos - Os surtos de doença causados pelos vírus de alta patogenicidade representam risco para a saúde humana, em particular para os trabalhadores de granjas e de abatedouros dessas aves, pelo nível maior de exposição. Outros subtipos do vírus de influenza aviária, já foram diagnosticados em humanos, mas não causaram doença grave nem mortalidade em pessoas infectadas. Por isso é importante o diagnóstico de influenza, com identificação viral e caracterização antigênica, tanto nas infecções em aves quanto no homem, a fim de estudar os vírus circulantes, conhecer melhor os riscos para as pessoas e para as aves e pesquisar a viabilidade de desenvolvimento de vacinas em humanos.

Até recentemente, sabia-se que o vírus de influenza humana circulava apenas entre humanos e suínos - de suíno para humano e de humano para os suíno. Os vírus influenza aviário, normalmente, infectam suínos e estes infectam humanos. No entanto, em 1997 descobriu-se que um vírus influenza aviário causou infecção de pessoas, transmitindo-se diretamente da ave para o homem, sem passar pelo suíno.

Em dezembro de 2003, quando iniciou a mais recente epidemia de influenza aviária na Ásia, este fato se repetiu. Uma das hipóteses levantadas para essa mudança no comportamento do vírus é o contato freqüente e próximo entre diferentes espécies de aves e humanos.

O que preocupa as autoridades sanitárias é a infecção pelo vírus da influenza aviária em humanos e que ocorreu pela primeira vez em Hong Kong, em 1997. O vírus da influenza aviária normalmente não infecta outras espécies além de aves e pássaros.

Atualmente, outros dois vírus de gripe aviária afetaram humanos recentemente. O H7N7, com início nos Países Baixos, em fevereiro de 2003, causou a morte de um veterinário dois meses depois, e sintomas levem em outras 83 pessoas. Casos mais simples do vírus H9N2 em duas crianças ocorreram em Hong Kong em 1999 e em meados de dezembro de 2003 (um caso).

O alerta mais recente é de janeiro de 2004, com a confirmação laboratorial da presença do vírus H5N1 da influenza aviária em casos humanos de doença respiratória grave no norte do Vietnã.

O H5N1 causa preocupação especial, pois sofre mutação rapidamente e tem propensão para infectar outras espécies de animais (inclusive o homem), mas as infecções humanas com a cepa H5N1 não são freqüentes .

Medidas de controle - As medidas de controle mais importantes são: a rápida destruição de todas as aves infectadas ou expostas, o descarte adequado das carcaças, quarentena e desinfecção rigorosa das granjas. Além de restrições ao transporte de aves domésticas vivas, tanto no próprio país como entre países.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda aos países afetados pela influenza humana e aviária as seguintes medidas:

1- Utilização de equipamento adequado para proteção pessoal dos abatedores e transportadores de aves:

- roupas de proteção, de preferência macacões e aventais impermeáveis ou roupas cirúrgicas com mangas longas e aventais impermeáveis;

- luvas de borracha, que possam ser desinfetadas;

- máscaras N95 de preferência 1 ou máscaras cirúrgicas 2 ;

- óculos de proteção;

- botas de borracha ou de poliuretano que possam ser desinfetadas ou proteção descartável para os pés.

2- Lavagem freqüente das mãos com água e sabão. Os abatedores e transportadores devem desinfetar suas mãos depois de cada operação.

3- A limpeza do ambiente deve ser realizada nas áreas de abate, usando EPI (equipamentos de proteção individual) descritos anteriormente.

4- Todas as pessoas expostas a aves infectadas ou a fazendas sob suspeita devem ser monitoradas pelas autoridades sanitárias locais e recomenda-se, além da vacina contra o influenza, o uso de antivirais para o tratamento de suspeitas de infecções respiratórias causadas pelo vírus.

5- É importante que comuniquem imediatamente ao serviço de saúde o aparecimento de sintomas tais como dificuldade de respirar, conjuntivite, febre, dor no corpo ou outros sintomas de gripe. Pessoas com alto risco de complicações graves de influenza (imunodeprimidos, com 60 anos e mais de idade, com doenças crônicas de coração ou pulmões) devem evitar trabalhar com aves infectadas.

6- Devem ser coletados, para investigação do vírus da influenza, os seguintes espécimes clínicos de animais (inclusive suínos): sangue e post mortem (conteúdo intestinal, swab anal e oro-nasal, traquéia, pulmão, intestino, baço, rins, fígado e coração).

No Brasil, vigilância da influenza está implantada desde o ano 2000. Baseia-se na estratégia de vigilância sentinela, composta por unidades de saúde/pronto atendimento e laboratórios. Esta rede informa semanalmente a proporção de casos de síndrome gripal atendidos nas unidades sentinela e os tipos de vírus respiratórios que estão circulando em sua área de abrangência. Para dar suporte a esse sistema, desenvolveu-se um sistema de informação, o SIVEP - Gripe, com transmissão de dados on line , garantindo assim a disponibilização dos dados em tempo real. Para o diagnóstico laboratorial são realizados testes específicos em amostras de secreção nasofaríngea, coletada por aspirado nasofaríngeo e/ou swab combinado.

Atualmente, o Sistema de Vigilância da Influenza está implantado em 24 unidades sentinela, a maioria delas localizada nas capitais de 12 estados das cinco regiões brasileiras, com previsão de implantação no ano 2004 em outros cinco estados. No entanto, independente da participação nesta rede sentinela, toda suspeita da ocorrência de surto de influenza deve ser notificada, em consonância com as normas atuais sobre a notificação de doenças transmissíveis no país.

Destaca-se também a articulação inter-setorial do Ministério da Saúde (ANVISA – www.anvisa.gov.br e SVS – www.saude.gov.br/svs) com o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (www.agricultura.gov.br), buscando uma maior integração das vigilâncias da influenza humana e animal com discussão de propostas conjuntas entre as áreas técnicas para potencializar ações e prevenção e controle da influenza animal e humana.

Pesquisas e atualidades  - As pesquisas mais recentes mostram que o vírus de baixa patogenicidade pode, após circular por períodos curtos nas aves, sofrer mutações para formas de alta patogenicidade.

Desde meados de dezembro de 2003 alguns países asiáticos notificaram surtos de influenza aviária de alta patogenicidade em galinhas e patos, a saber: Cambodja, China, Coréia do Sul, Indonésia, Japão, Laos, Paquistão, Taiwan, Tailândia, Vietnã. Infecções em outras espécies (aves selvagens e suínos) também foram notificadas. A rápida propagação da influenza aviária de alta patogenicidade, com ocorrência de surtos em vários países ao mesmo tempo, é historicamente inédita e de grande preocupação para a saúde humana e animal. Especialmente alarmante, em termos de riscos para a saúde humana, é a detecção da cepa de alta patogenicidade conhecida como o H5N1, como a causa da maioria desses surtos.

Há evidências de que esta cepa tem uma capacidade singular de “pular” a barreira das espécies e causar doença grave, com alta mortalidade em humanos. Destaca-se a possibilidade de que a situação presente possa originar outra pandemia de influenza em humanos. Cientistas reconhecem que os vírus da influenza aviária e humana podem trocar material genético quando uma pessoa é infectada simultaneamente com vírus de ambas espécies. Este processo de troca genética no organismo pode produzir um subtipo completamente diferente de vírus influenza para o qual poucos humanos teriam imunidade natural.

As vacinas existentes, desenvolvidas para proteger os humanos durante epidemias sazonais, não seriam eficazes contra um vírus influenza completamente novo. Se o vírus novo contiver genes da influenza humana, pode ocorrer a transmissão direta de pessoa a pessoa (e não apenas de aves para o homem). Quando isto acontecer, estarão reunidas as condições para o início de uma nova pandemia de influenza. Isso foi observado durante a grande pandemia de influenza de 1918 -1919 (Gripe Espanhola), quando um subtipo novo do vírus influenza se espalhou mundialmente, com morte estimada de 40 a 50 milhões de pessoas.

Atualmente, o tempo médio entre a identificação de uma nova cepa e a produção de uma vacina específica é de 4 a 6 meses.

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